Dotazník medzinárodnej konzultácie o inkontinencií moču

1. Ako často vám samovoľne uniká moč?

a. zriedkavo, príležitostne

b. denne, niekoľkokrát denne, stále

2. Moč vám uniká?

a. len niekoľko kvapiek

b. väčšie množstvo

3. Únik moču vám prekáža?

a. len niekoľko kvapiek

b. väčšie množstvo

4. V akých situáciach vám uniká moč?

a. pri kašli, pri kýchnutí, pri smiechu

b. pri sedení, pri ležaní

5. Rodili ste?

a. ano

b. nie

6. Ako často musíte denne močiť?

a. po 3 - 6 hodinách

b. po 1 - 2 hodinách

7. Musíte močiť aj v noci?

a. nikdy, maximálne 1 - krát

b. 2 - 4 krát, častejšie ako 4-krát

8. Uniká vám moč cestou na toaletu?

a. nikdy, zriedkavo

b. takmer vždy

9. Ak cítite nutkanie na moč?

a. môžete počkať, nemusíte ísť okamžte na toaletu

b. musím ísť okamžite močiť

10. Stáva sa, že pocítite náhle silné nutkanie a krátko potom vám unikne moč bez toho, aby ste tomu mohli zabrániť.

a. nikdy

b. príležitostne, čast

11. Uniká vám moč aj v noci počas spánku?

a. nie,nikdy

b. často, pravidelne

12. Pociťujete časté nutkanie na močenie?

a. skoro nikdy, niekedy

b. často, veľmi ma obmedzuje

13. Máte pocit, že po vymočení máte úplne prázdny mechúr?

a. áno

b. nie

14. Dokážete močový prúd prerušiť ?

a. áno

b. nie

15. Dokážete močový prúd prerušiť ?

a. viac ako 70kg

b. menej ako 70kg